| Fecha de nacimiento |
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| Género |
Masculino
Femenino
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| Uso del tabaco |
Si
No
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| Estad |
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| Suma seguro |
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| Modo de pago |
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| Nombre del plan |
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| Salud riesgo |
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propósitos educativos orientación y solamente.
Se insta al consumidor a buscar el consejo de independientes
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